智友醫社同行計劃：認知障礙症長者的醫社合作社區支援全解構
Updated: Oct 23
本文重點：智友醫社同行計劃由醫務衞生局（前身為食物及衞生局）聯同醫院管理局及社會福利署推出，2017年2月以先導計劃開展，2019年2月常規化，以「醫社合作」模式支援患有輕度或中度認知障礙症的長者及其照顧者計劃覆蓋41間長者地區中心及7個醫管局聯網，預計每年可服務超過2,000名患有認知障礙症的長者；一般月費150元，領取綜援、長者生活津貼或獲醫療費用減免的長者可免費參加（截至 2026年10月）計劃填補醫療系統與家庭照顧之間的缺口，是香港認知障礙症全面照顧的重要一環
智友醫社同行計劃 是指醫務衞生局聯同醫院管理局及社會福利署推出，以「醫社合作」模式為患有輕度或中度認知障礙症的長者及其照顧者，在長者地區中心提供社區支援服務的計劃。
不少家庭在患者確診後，往往需要在醫療系統與日常照顧之間自行摸索資源，容易感到孤立無援。智友醫社同行計劃正正是為了填補這個缺口而設，透過醫管局醫療團隊與長者地區中心合作，讓患者及照顧者可以在住所附近獲得持續的支援。本文按醫務衞生局及社會福利署的計劃資料整理。
本文提及的收費及服務安排以撰文時（2026年10月）為準，其後可能有所調整，實際安排請以相關政府部門及長者地區中心的最新公布為準。
目錄
智友醫社同行計劃的背景及發展
計劃的起源及恆常化
按醫務衞生局的資料，當時的食物及衞生局（現為醫務衞生局）聯同社會福利署和醫院管理局，以「醫社合作」模式，透過20間長者地區中心及四個醫管局聯網的參與和關愛基金的撥款資助，在2017年2月推出為期兩年的「智友醫社同行」先導計劃。2017年10月的《施政報告》落實把計劃常規化並擴展至全港41間長者地區中心和七個醫管局聯網；先導計劃的參與單位在2019年2月起繼續提供服務，其餘21間長者地區中心及三個醫管局聯網於2019年5月起加入計劃。
這種協作模式的核心價值，是讓患有認知障礙症的長者在社區內獲得適切的支援服務，以穩定病情及減輕他們進出醫院的困擾，並讓照顧者得到相關的支援。
計劃的覆蓋範圍
按社會福利署網頁，計劃現時已覆蓋41間長者地區中心及7個醫管局聯網，預計每年可服務超過2,000名患有認知障礙症的長者。覆蓋範圍之廣，意味着不論居住在香港哪一區，患者及家人都有機會透過就近的長者地區中心接觸到這項計劃的服務，毋須長途跋涉往返單一指定地點。
對於行動不便或體力有限的長者而言，服務地點貼近住所這一點尤其重要，直接影響長者及照顧者能否持續參與。
智友醫社同行計劃提供什麼服務？
患者支援服務
按醫務衞生局的資料，長者地區中心會從認知能力、自我照顧能力、認知障礙症相關的行為和心理症狀、身體併發病症、心理社交和護老者壓力等範疇，為參與計劃的長者設計個別護理方案，並按方案提供護理、訓練和支援服務，以提升／改善長者的認知能力、家居安全知識、自理能力、身體機能及社交技巧，亦會為個別長者提供服藥指示等服務。
長者地區中心和醫管局的醫療團隊會定期舉行個案會議，檢討及跟進參與計劃長者的進度，並因應長者的近況建議合適的支援服務。
照顧者支援服務
除了患者本身，計劃亦提供壓力管理訓練和輔導服務、教授護理知識、組織照顧者支援小組等訓練和支援服務，以減輕護老者的負擔。長期照顧認知障礙症患者的壓力不容忽視，詳見認知障礙症照顧者壓力管理指南。透過計劃提供的培訓，照顧者亦能更有信心地應對患者病情變化帶來的日常照顧挑戰。
如何獲得智友醫社同行計劃的轉介？
轉介途徑
計劃的服務對象為年滿60歲或以上的長者，並屬於以下其中一類：
經醫院管理局老人科或老人精神科團隊轉介、確診患有輕度或中度認知障礙症的病人
懷疑出現早期認知障礙症徵狀的長者地區中心會員
醫管局或長者地區中心在評估病人或會員的情況後，會邀請合適長者參與計劃；在合適個案中，醫管局確診患有輕度認知障礙症的病人一般會獲優先考慮。按計劃單張，於醫管局聯網轄下老人科或老人精神科覆診的長者可向主診醫生查詢，長者地區中心會員則可向所屬地區的長者地區中心查詢。
如有疑問，亦可致電社會福利署熱線2343 2255查詢。
參與計劃前需要準備什麼？
參與計劃一般須按月繳費150元。在參與計劃時正在領取綜援、長者生活津貼，或獲公立醫院及診所醫療費用減免的長者（獲一次性醫療費用減免者除外），可免費受惠於計劃下的服務。如長者地區中心透過為計劃提供服務的醫療人員登記參加長者醫療券計劃，長者可考慮使用醫療券繳付月費。長者如因某些因素（例如欠缺家庭經濟支援）而有困難繳交費用，中心可因應個別情況酌情處理豁免收費。
智友醫社同行計劃與其他支援資源的配合
與日間護理中心的分別
智友醫社同行計劃與日間護理中心的性質有所不同——日間護理中心提供較長時數的日間照顧及訓練服務，智友醫社同行計劃則按長者的個別護理方案，提供護理、訓練和支援服務，詳見認知障礙症日間護理中心全攻略。如考慮同時使用多於一項服務，宜先向長者地區中心查詢個別服務的使用安排。
與其他非政府機構服務的分別
除了智友醫社同行計劃，香港亦有其他機構提供認知障礙症相關支援服務，例如賽馬會耆智園及香港認知障礙症協會，各自的服務側重點及申請途徑略有不同，詳見賽馬會耆智園及香港認知障礙症協會資源一覽。家人可以按實際地區、服務內容及輪候情況，同時了解及善用多於一個資源。
不同機構之間的服務未必完全重疊，反而各有側重，同時接觸多個資源，往往能讓家庭更全面掌握適合自身情況的支援組合，而非侷限於單一途徑。
官方資料來源
免責聲明： 本文內容僅供參考，不能取代專業醫療意見、診斷或治療。如有任何健康疑問，請諮詢註冊醫生或相關醫療專業人員。
常見問題
智友醫社同行計劃需要付費參與嗎？
需要。參與計劃一般須繳付每月150元的月費；在參與計劃時正在領取綜援、長者生活津貼，或獲公立醫院及診所醫療費用減免的長者（獲一次性醫療費用減免者除外），可免費參加。如在參與期間開始領取有關津貼或獲批減免，可通知長者地區中心，由符合資格的下一個月起豁免收費。
智友醫社同行計劃是否只適合早期患者參與？
計劃的服務對象是患有輕度或中度認知障礙症的長者，以及懷疑出現早期認知障礙症徵狀的長者地區中心會員；在合適個案中，醫管局確診患有輕度認知障礙症的病人一般會獲優先考慮。病情較嚴重的長者，可向醫生或醫務社工了解其他照顧服務。
照顧者可以在沒有患者陪同下參與計劃嗎？
計劃為照顧者提供壓力管理訓練和輔導服務、教授護理知識及組織照顧者支援小組。這些活動的具體安排（包括是否需要長者同行），可向長者地區中心查詢。
住在沒有參與計劃地區的患者，可以怎麼辦？
計劃已擴展至全港41間長者地區中心，參與中心名單可在醫務衞生局的計劃網頁查閱。家人亦可了解其他非政府機構提供的支援服務，例如香港認知障礙症協會的相關計劃。
參與計劃之後，還需要定期到醫院覆診嗎？
需要。智友醫社同行計劃屬於社區層面的支援服務，並不能取代醫院的定期覆診及醫療監察，患者仍需按醫生安排定期覆診，讓醫生評估病情變化及調整治療方案，計劃的角色是在覆診以外的日常生活提供額外支援。
智友醫社同行計劃與長者社區照顧服務券可以同時使用嗎？
官方資料沒有直接說明。社會福利署的社區券常見問題列明，資助社區照顧服務（包括家居支援服務、離院長者綜合支援計劃等）的使用者不能同時使用社區券，但沒有提及智友醫社同行計劃。如考慮同時使用，宜先向社區照顧服務券辦事處（電話：3107 3013）或所屬長者地區中心查詢。
智友醫社同行計劃總結：醫社協作的社區支援橋樑
智友醫社同行計劃是認知障礙症全面照顧中重要的社區支援橋樑：
醫社合作模式： 由醫務衞生局聯同醫管局及社會福利署推出，覆蓋41間長者地區中心及7個醫管局聯網
患者及照顧者並重： 按個別護理方案提供認知、自理及社交技巧訓練，並為照顧者提供壓力管理訓練、輔導及支援小組
服務對象： 60歲或以上、患有輕度或中度認知障礙症（或懷疑出現早期徵狀）的長者
收費： 一般月費150元，綜援、長者生活津貼及醫療費用減免受惠長者可免費參加
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